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USA: |
Reflections International,Inc.
BEWERBUNG |
Deutschland: DUNCAN
CUMMINS Herrgasse 20 F E-mail: cummins@ueberaus.de |
Ich bin interessiert
an dem Reflections
International - Austauschschülerprogramm
"Ein Schuljahr an einer High School in
Wisconsin/USA"
| Name des Schülers/der Schülerin: | ||||||
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Familienname
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Vornamen
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männl. | weibl. | |||
| Heimatadresse: | ||||||
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Straße
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PLZ | Wohnort | ||||
| Telefon mit Vorwahl: |
Fax
mit Vorwahl:
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| Geburtsdatum: | Schuljahr: | |||||
| Name der Schule/ Schulort: | ||||||
| Staatsangehörigkeit: | ||||||
| Rauchen Sie? | Ja | Nein | ||||
| Vater oder gesetzlicher Vertreter | ||||||
| Name: | ||||||
| Adresse: | ||||||
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Straße
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PLZ | Wohnort | ||||
| Telefon mit Vorwahl: | Fax mit Vorwahl: | Beruf | ||||
| Mutter oder gesetzlicher Vertreter | ||||||
| Name | ||||||
| Adresse | ||||||
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Straße
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PLZ | Wohnort | ||||
| Telefon mit Vorwahl: | Fax mit Vorwahl: | Beruf | ||||
Ich bewerbe mich hiermit unverbindlich für das Schuljahr 2011 / 2012 um einen Platz bei Reflections International als Austauschschüler/in